Aanvraag molen in rouwstand Met dit formulier verzoekt u om de molen op een bepaalde dag in de rouw te zetten. De rubrieken met een * hebben wij nodig om uw verzoek te kunnen behandelen. Dit zijn dan ook "verplichte" velden. Uw naam (*) Uw e-mail (*) Uw adres: straat (*) huisnummer (*) huisnummer toevoeging postcode (*) woonplaats (*) Uw telefoonnummer vast/mobiel (*) datum rouwstand (*) van hoe laat tot hoe laat is de rouwstand gewenst? (*) Gegevens van de overledene: naam (*) straat (*) huisnummer (*) huisnummer toevoeging postcode (*) woonplaats (*) datum overlijden (*) datum uitvaart (*) Uw relatie tot de overledene (*) Eventuele extra informatie Δ